西藏的十二月，街道上又开始落叶纷飞，枝头也渐渐地秃了，没有太阳的角落，寒冷仿佛能钻到心里去。
一到下午，天空就灰蒙蒙的，漫天的黄土飞舞，哪天忘记关窗的话，到了晚上桌子上就是一层的灰。
这样的情景，仿佛又回到了我们刚来的日子。
一年的时间，说长不长，说短不短，总结的时候，却是千言万语无从说起，遇到的困难，做出的努力，接受过的感动，点点滴滴，很多事情随着时间的流逝，已经变成了一种体验或者说感受，弥足珍贵的反而不是事件本身，而是给我们带来的认知和提升。
我们泰州市对口支援的是拉萨市曲水县。
曲水地处西藏中部、拉萨河下游、雅鲁藏布江中游北岸，是拉萨市六个县城之一，总人口29690人，属高原温带半干旱季风气候区，日夜温差较大，日照时间长，平均海拔3568米。
曲水镇不大，两条主干道扬州路和泰州路，曲水县人民医院就坐落在扬州路上，医院设有内科、外科、妇产科、儿科、影像科、检验科等多个科室，是一所综合性的二级乙等医院，核定床位30张，开放床位70张，医护人员89人。
妇产科位于门诊楼和内外科大楼之间，共两层，16张床位。一楼是产房、待产室、妇检室、观察室、医护办公室和值班室，二楼是病房和一间简单的厨房。
医护和患者不在同一层楼，产房里也没有洗手池，病房里只有公共卫生间，所以整栋楼已经在规划改造之中。
妇产科共有五位医生（主治医师两位，住院医师一位，助理医师两位），五位护士，没有助产士岗。
今年还有两位医生在休产假，因此其实在岗的医生只有三位，刚好勉强够完成日常工作的安排，一旦有人生病或者请假的话，就会面临两个医生轮流24小时班的境遇。
整个医院不只是妇产科人员紧缺，各科室情况都相似，有的医生已经连续上了一个月的24小时班。
也因此我们在曲水面临的第一个难题就是医务人员严重不足的问题。
在编人员挺多的，但在岗的真的少得可怜，内外妇儿各个科室加起来可能就十个医生。手术室只有一位麻醉师和两位护士。
因此很长一段时间，医院里只能安排工作日的手术，周末做手术需要提前预约，晚上的急诊手术也不能保障能开展。
这种状况给我们的临床工作造成了很大的困扰。
这里的妇产科收治患者以产科为主，妇科患者很少。而产科的手术以急诊居多，没有办法预知或预约，遇到特别急需要立即分娩的情况，手术做不了，就只能转院或者硬着头皮生。
比如说六月份的时候，夜里突然来了一个胎盘早剥的患者，大出血来的，胎盘剥离面积至少50%，病人有休克的表现，胎心也已经消失了。
当我推着轮椅把病人往手术室送的时候，值班医生跑过来告诉我，今天麻醉师不在县里，做不了手术。
那是我到曲水后第一次碰到没有麻醉师做不了手术的情况，当时真的就楞在那里至少三秒钟。当然当我后来反复遇到这种情况的时候，已经淡定多了。
看着病情这么重的一个患者，我突然感到好无助，但我是一个医生，病人还要依靠我，当时的情况并不容许我软弱。
尽我所能，快速补液，腹带加压捆绑下腹部，联系救护车安排转院，以及乞求上天保佑这个孕妇平安无事，毕竟孩子还可以再生，产妇的命保住了就有希望。
后来还遇到过好几次急诊做不了手术的情况，仍然记得清晰的有两三个，一个是产程中急性胎儿窘迫，胎心减速到70次/分，持续十几二十分钟不恢复。
那时候产钳还没有买回来，手术室说没有无菌手术包做不了手术，眼看着胎心一直不恢复，咚咚咚的心跳声仿佛一把锤子不断敲击着我们的心脏，让人心急如焚。
吸氧，改变体位，补液，让产妇用力屏气，我们用尽了一切能用的方法帮助她尽快分娩，然后去抢救那个窒息的孩子。
这也是我之所以一定要坚持让医院购买产钳的原因，关键时候，救人一命啊。
幸亏是那次的事情让我下定决心要买产钳，不然，后来遇到的那个急性胎儿窘迫的产妇，又该怎么办。
这次是我们的麻醉机坏了，还有几天新的麻醉机就能到家了，但是她偏是那个时候来了，还偏是一个持续性枕后位，羊水III度污染，胎心频繁的宽大减速，恢复很慢，又是一个急性的胎儿窘迫。
我们的医生急得不行，胎头+1的时候就把会阴切开了，两个人轮流趴到病人的肚子上去压宫底，其中一个还身怀六甲。
当我半夜被从宿舍叫过来的时候，看到样的情景，真是又想气又想哭，胎头+1的枕后位怎么可能去侧切压肚子就能压出来，压出一个子宫破裂或者胎儿颅内出血怎么办。
我忍不住把当班的医生训了一顿，但是看到她大着的肚子，看到她委屈地跟我说“老师，胎心不好，羊水又不好，做不了手术，我没有办法”，我又心酸得想哭。
因此我没有办法，硬着头皮上了一个胎头位置+1的枕后位产钳，那真的是我人生中迄今为止最难拉的产钳，拉了两个宫缩，差不多纹丝不动，到第三次宫缩的时候才稍稍松动了些，我知道有希望了，再拉了两个宫缩，胎儿娩出了。
经过复苏，情况良好，只是右侧面部有一个压迹，皮肤完好无损，我心中的石头也算落了地，那一刻我真的感谢过往多年临床的历练和积累。
医疗安全大于一切，一个医务工作者所承受的心理压力是不言而喻的。有时候她们就像战场上的战士，危急时刻，必须有勇往直前的决心和斗志。
再说第二个让我提心吊胆的处境，就是曲水县没有血库，作为一名妇产科医生，没有血源的日子无法想象要怎么过。
这个处境在还没有来的时候就有耳闻，所以其实我在进藏之前也做了很多准备，在家时就得到主任和领导的支持，支援了好几种药物“米索前列醇，安列克，麦角新碱”让我带过来，另外包括做B-Lynch缝合的肝针，以及宫腔填塞的水囊，都分别做了准备。
尽管前期做了很多心理建设，但是依然避免不了提心吊胆，毕竟这样的处境并没有经历过，听说整个西藏都缺少血源，即便是拉萨市中心血站也没有多少储备血。
没有输血的条件就意味着不能发生大出血，然而医学上的事情，并不是所有的情况都可以预防的，难治性产后出血怎么办，宫外孕休克怎么办，我每天都问自己这些问题，想到可能出现的各种情况，有时候会无法入睡。
刚来没多久就碰到一个经产妇难产，枕后位，急性胎儿窘迫，那时候还没有产钳，只好紧急剖宫产，那也是我和宋江华院长合作的第一例全麻下剖宫产。
当时硬膜外穿刺失败，已经没有时间再耽搁了，宋院长在我的要求下实施了全身麻醉，他说这没有先例，但其实我知道，麻醉不是我最担心的，我最担心的是新生儿窒息和子宫切口撕裂的问题。
因为手术及时，新生儿复苏的效果很好，但是这个藏族的女性在手术准备过程中一直在用力屏气，尽管我一直在对她说“不要用力，不要用力”，但她一点也听不进去，其实她可能根本听不懂。
果然手术的时候，胎头已经很低了，又是枕后位，子宫切口不可避免的撕裂了，而且子宫收缩乏力，血就呼呼的涌出来，视野一片模糊。
出血我有信心止住，但这个产妇孕期就贫血，血红蛋白94g/L，高原不同于我们平原地区，因为缺氧血红蛋白本身就代偿性升高，我们普通人的血红蛋白都是150g/L左右，因此94g/L的血红蛋白本身就已经很低了，产妇又非常瘦，经不起这样的出血，我们没有血库啊。
钳夹了出血点，用了宫缩剂，在确保不损伤输尿管的前提下，对子宫切口延伸的部分做了严密的缝合，血止住了。
看了一下吸引器，近一千毫升的血，那么冷的天，我的后背依然湿透了。
在那之后，我一再对自己和科室里的医生说，产程中要当机立断，准备手术一定要快，尤其是第二产程的手术，切口撕裂了或者形成血肿都是很麻烦的。
因此我也意识到，在这种没有输血条件的环境下，如何防治产后出血，是一个非常重要的技能，我开始教她们“子宫动脉结扎，B-Lynch缝合，方块缝合等等”一系列手术中能用上的止血技术。
但曲水县人口少，分娩量及手术量有限，要在这样的情况下，掌握这些技术，可能还需要一个持续的过程。
这种情况下，即使碰到一个“黄体破裂”的病人，我也会紧张。
那个患者很年轻，21岁，没有生育史，下腹痛伴有排尿困难，内科医生安排做了腹部CT。
我们一同援藏的影像科的胡剑锋主任给我打了电话，说有个危急值报给我，盆腹腔积血，道格拉斯窝积血明显，但是双侧附件并没有看到明显的异常。
病人一来就非常烦躁，血压82/50mmhg，心率95次/分，没有家属陪同。
赶紧让护士开放静脉的同时做了一个后穹隆穿刺，20ml的注射器一下子就满了，积血很多，病人的休克指数＞1。
简单的追问了一下病史，黄体期，前一天晚上有性生活史，尿妊娠试验阴性，估计是一个“卵巢黄体破裂”。
怎么办？转走的话，到拉萨至少要一个小时，不转走的话没有输血的条件，又没有家属在。
黄体破裂出血导致血压下降，有休克表现的情况并不多，万一有其他的问题怎么办，没有其他相关科室的支撑，孤军奋战的时候才体会到我们在家的时候有多幸福，一个电话可以找到各个科室的医生来会诊帮忙。
但是，作为一个医生，该担当的时候还是要担当，万一这个病人转院的过程中有个闪失，我不能原谅自己。
所以我决定把她留下来，给她手术。
病人很年轻，一直担心手术以后生不了孩子，反复劝慰才同意手术签了字，我们通过电话和家属简单沟通了之后就把病人带到了手术室。
一进腹马上就找到了出血点，果然是左侧卵巢黄体破裂。
出血这么凶的黄体破裂很少遇到，就在我夹住卵巢出血点的时候，麻醉师跟我说血压站不住了，我告诉他出血已经止住了，加快补液，给点升压药。
黄体破裂手术很简单，很快手术结束了，但病人的血压还是偏低，没有血输，只能给她输了白蛋白和低分子右旋糖酐，补了晶体溶液。
所幸年轻，恢复能力强，手术后康复得还不错，而我也庆幸自己做了正确的决定。
再一个比较大的困难就是药物的紧缺，缺少一些常见药物，比如说产科用的降压药，硝苯地平控释片、拉贝洛尔、美托洛尔、硝酸甘油、酚妥拉明等等，都没有；比如说胰岛素、地西泮、呋塞米注射液这些常用药物也没有。
这个就让临床医生很为难，巧妇难为无米之炊啊。
肝肾功能也不是每天都能检查，星期一、三、四才能检查，其他时间查不了。
只能在有限的环境下发挥主观能动性去解决问题，考验的就是我们的智慧和经验。
有次一个病人手术结束的时候血压突然升高了，术后还持续在170/110mmhg左右不下降，病人头痛得厉害，没有镇静剂，没有静脉用的降压药，这是很让人抓狂的事情，焦头烂额之际竟然从麻醉师那里借到几支乌拉地尔，没有微泵和输液泵，只能用输液器静滴，守在病人旁边数滴速，好不容易看到血压平稳了才敢回家。
医院也在不断改进，现在药房也已经能领到乌拉地尔，硝苯地平控释片了，包括地西泮注射液前几天也已经到货。
总之一切还是在往好的方向发展，经过一届又一届援藏老师的努力，困难相信总会越来越少，而希望总是越来越多的。
2020年截止到今天，妇产科门诊共接诊2597人次，住院部收治住院患者254人次，完成手术42台，分娩量127,人，其中阴道分娩105人，剖宫产22人，剖宫产率17.6%，无指证剖宫产率1.6%，会阴侧切率15.5%，全年零医疗事故及医疗差错的发生。
而这些是我们全体妇产科人努力的成果。
在这一年之间，除了常规开展工作和带教之外，我主要开展了以下三项新技术项目：
1、Foley尿管宫颈水囊引产，联合人工破膜、缩宫素诱导，用于足月妊娠引产。鉴于当地催产技术仅限于缩宫素诱导宫缩引产，该引产方法对于宫颈条件不成熟的产妇失败率非常高。
因此，开展宫颈水囊引产有非常大的临床意义，适用于妊娠过期或羊水过少等有足月妊娠引产指证的孕妇。
这项技术在内地已经广泛开展，是一项比较成熟的技术，风险小，耗材便宜，不增加病人的经济负担，并且相对容易掌握，非常适合在基层医院开展并推广。
宫颈水囊目前为止实施过三例，均引产成功，自然分娩。
2、剖宫产手术相关技术：子宫动脉结扎术、B-lynch缝合术、子宫网压缝合术、方块缝合术等剖宫产手术相关止血的技术在基层单位，尤其是没有血库，不能输血的时候，是挽救产妇生命的至关重要的技术。
因此，这些技术是妇产科必须开展与推广的技术，我们在平时的剖宫产手术中，可以讲解，遇到出血的患者，可以实施，并且可以在动物标本上进行演练，进一步加强剖宫产手术中应急情况的处置能力。
子宫动脉结扎术以及方块缝合术今年已经在手术中实施过五例，均效果良好。
本地区阴道分娩的产妇远远高于剖宫产，一方面与多产有关，另一方面产妇阴道分娩后能尽早恢复，以适应繁重的家务或农活。
因此，阴道分娩相关技术也是妇产科发展的重点。
妇产科学传承了很多年的阴道助产技术，在我们曲水县人民医院并没有开展，我们决定填补这项空白。
Simpson产钳助产术，尤其是出口产钳的使用，是经过多年临床验证的，能安全有效的解决产程中胎儿窘迫等急诊情况下的分娩问题。
产钳购置时间较晚，目前为止只实施过一例，也是顺利分娩。
同时临床工作之余，不忘带教和授课，今年共完成了八次理论授课及技能培训。
包括“如何进行规范的产前检查，妊娠合并性传播疾病的诊治，产房的无菌技术，拆台接生技术要领，四大穿刺技能操作，会阴切开缝合的技巧及实训操作，胎心监护的判读等等”。
回顾过去，展望未来，只要我们不放弃努力，每一个明天都将迎接新的希望。
很快我的援藏生涯即将结束，我不后悔来到这片美丽的土地，不后悔自己所做过的每一点努力，也不后悔遇到我们这些可爱好学的姑娘们。
一年援藏路，一生西藏情。
我想无论何时何地，只要这里需要我，我仍会守望相助，守护这一片净土，守护医务工作者的神圣使命和天职！
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