​2021年度医保政策解读——城镇职工医保

是阳光

01

门诊慢性病、特殊病、精神病

病种及报销待遇

门诊慢性病

（一）慢性病病种（44种）

（二）慢性病报销待遇

01

起付线：

在职800元，退休500元。

02

报销比例：

超出起付线以上政策范围内的费用报销60%，参加国家公务员补助或企业补充医疗保险的人员同步增加报销20%。

03

封顶线：

一个医保年度内，慢性病报销设封顶线。

一类慢性病：5000元封顶；

二类慢性病：8000元封顶；

三类慢性病：15000元封顶；

患有两种及以上慢性病的：15000元封顶。

门诊特殊病

（一） 特殊病病种

恶性肿瘤（含白血病）放化疗、骨髓纤维化、骨髓增生异常综合症、颅内良性肿瘤、器官移植抗排异治疗、血友病（仅限专科药品费用）、终末期肾病透析治疗。

（二） 特殊病报销待遇

01

符合门诊特殊病规定的医疗费用：

起付线400元，报销比例95%。

02

门诊特殊病的辅助性治疗用药费用：

无起付线，报销比例60%，参加国家公务员补助或企业补充医疗保险的人员同步增加报销20%，不设封顶线。

门诊精神病

情感性精神病（含躁狂型、抑郁症）、精神分裂症（不包括单纯型）两类病种患者，政策范围内的费用每月限额报销1000元。

02

门诊慢性病、特殊病、精神病

办理流程

01

申请表领取流程：

（1）住院患者：医生从OA“医保之窗”下载表格

（2）门诊患者：总院门诊一楼患者服务中心（医保服务窗口）或南院门诊一站式服务台领取申请表。

02

申请表填写：

由专科副主任以上医生填写申请表内容。

03

医院审核：

患者（或家属）携带身份证、《申请表》、相关门诊病历或出院记录及化验检查报告单复印件至总院门诊一楼患者服务中心（医保服务窗口）或南院门诊一站式服务台审核。

申请特殊病种需同时携带病理报告复印件。

04

待遇审批：

（1） 市区（市本级、海陵区、高港区、姜堰区）

总院门诊一楼患者服务中心（医保服务窗口）工作人员联系医保经办机构，网上审批。

（2） 兴化市

携带相关资料至兴化市二级公立医院审批。

（3） 泰兴市

①门诊慢性病：携带相关资料至泰兴人民医院/泰兴市中医院/泰兴市第二人民医院审批。

②门诊特殊病、精神病：携带相关资料至泰兴市医保局审批。

（4） 靖江市

携带相关资料回靖江医保局审批。

03

住院报销政策

01

医保读卡结算：

1.可以直接读卡结算的地区：市本级、海陵区、高港区、姜堰区。

2.需要办理备案手续的地区：

（1）兴化市：83224891、83224892电话办理。

（2）靖江市：80292301电话办理。

（3）泰兴市：微信办理。

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“泰兴医保异地就医结算”

02

住院待遇：

参加公务员医疗补助和企业补充医疗保险的参保人员发生的符合政策范围内的住院类费用，起付标准以上费用，经统筹报销后，剩余部分由国家公务员补助或企业补充医疗保险基金支付。

03

大病保险待遇：

04

职工补充保险政策

01

实施地区：

市本级、海陵区、高港区、姜堰区。

02

保险待遇：

（1）住院期间使用政策范围之外的医疗必须的药品、诊疗项目和医疗服务设施等的费用，报销40%，一个医保年度内8万元封顶。

（2）异地安置、异地长期居住、常驻异地工作的参保人员按照规定办理异地就医备案手续后到外地定点医疗机构住院期间发生的符合补充保险的医疗费用，待遇与市内定点医疗机构相同。

（3）到市外定点医疗机构就诊的，报销比例降低10个百分点。

05

异地就医政策

异地医保病人在我院就医，医疗费用报销政策

01

普通疾病就医：

1.患者或家属向参保地的医保经办机构提出异地就医备案申请。

2.提供相应的资料或信息，参保地的医保经办机构审核。

3.异地就医手续审核通过后，持社会保障卡在我院收费处读卡结算。

（1）省内异地就医：执行参保地的医保目录和参保地的医保报销政策，普通门诊、住院医疗费用实时报销。

（2）跨省异地就医：执行就医地的医保目录和参保地的医保报销政策，住院医疗费用、长三角地区普通门诊费用实时报销。

02

意外伤害所致疾病就医：

除上海市以外，其他异地医保患者因意外伤害所产生的医疗费用不可实时报销，应根据参保地的医保经办机构要求，自费结算后携带相关资料回当地报销。

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