天逸河畔工程“4·26”一般其他伤害事故调查报告！

梨落

2021年4月26日9时30分左右，在医药高新区天逸河畔1、2、5、6、9#楼工程施工时发生一起其他伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失98.1945万元人民币。

依据《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等法律法规的规定，按照泰州市人民政府授权，2021年5月8日，由泰州市应急管理局牵头，泰州市公安局、总工会、住建局、医药高新区应急管理局派员组成事故调查组，并邀请泰州市纪委监委（委派医药高新区纪工委监察工委）、人民检察院派员参加，对这起事故进行调查。事故调查组聘请相关专家组成专家组对事故原因进行分析。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、专家论证、综合分析，查明了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关单位和责任人员的处理建议，并提出事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故相关单位基本情况

泰州市建平建筑安装工程有限公司（以下简称：建平公司），略。

（二）工程情况

天逸河畔1#、2#、5#、6#、9#楼及自来水泵房工程是由泰州宇和置业有限公司投资建设的住宅小区，建设规模27680.36平方米，位于医药高新区天虹路东侧、规划中鲍中路南侧。该段工程于2020年7月取得施工许可。

2020年6月，泰州宇和置业有限公司将天逸河畔小区（包括1#、2#、5#、6#、9#楼及自来水泵房）工程监理委托给泰州开源工程设计咨询监理有限公司，双方签订《建设工程监理合同》。

2020年6月，泰州宇和置业有限公司将天逸河畔1#、2#、5#、6#、9#楼施工发包给建平公司，双方签订《建设工程施工合同》。

2020年7月，建平公司将其承包工程中的1#、6#楼及配套用房（建筑面积共11819.21平方米）的瓦工劳务分包给羊某荣个人，双方签订《瓦工组施工合同（劳务）》，双方约定劳务承包款为综合单价包干。并约定由羊某荣负责瓦工作业人员的组织、工资等事项。

（三）事故现场勘验情况

事故发生在工程1#楼北侧空地，为泥土路面，堆放有4垛砌块，每垛高约1.2米，砌块垛下方垫有方型钢管制作的托盘，钢管内穿有钢筋。其中有2垛砌块垒放一起，高约2.4米，西侧地面有散落的白色吊带（拟作吊运砌块用）、数块砌块。

二、事故发生经过及应急处置情况

（一）事故发生经过

4月26日上午9时10分左右，羊某荣和其雇佣的李某网（事故死者）至工程1#楼北侧空地，准备吊运砌块至地下室的相关作业。羊某荣使用对讲机指挥1号塔吊将吊钩移动到砌块上方约10米高度，期间李某网将吊带挂在垒放一起的2垛砌块的托盘钢管内的钢筋上，并将吊带上端挂上1号塔吊吊钩。9时30分左右，羊某荣在砌块东侧挖土作业，李某网在砌块西侧作业，突然羊某荣听到李某网一侧异响，随即羊某荣到砌块西侧，看到李某网趴倒在地，其胸口下压有砌块。

（二）应急处置情况

事故发生后，现场人员立即组织车辆将李某网送至泰州市人民医院抢救。12时16分左右，李某网经抢救无效死亡。

（三）死亡原因

泰州市公安局物证鉴定所出具的《鉴定文书》中鉴定意见为：李某网符合胸部损伤死亡，不排除合并颅脑损伤死亡的可能。

三、人员伤亡及直接经济损失情况

（一）人员伤亡情况

事故造成1人死亡。

（二）事故造成的直接经济损失

事故造成直接经济损失98.1945万元人民币。

四、事故原因和性质

（一）事故直接原因

李某网进行砌块起重吊运司索作业，在往塔吊吊钩上挂吊带时不慎跌倒，地面散落的砌块被压在其胸口下，是事故发生的直接原因。

（二）间接原因

建平公司违反《建筑工程施工发包与承包违法行为认定查处管理办法》（建市规〔2019〕1号）的规定将承包的工程施工劳务违法分包给羊某荣个人；违反《建筑施工特种作业人员管理规定》（建质〔2008〕75号），由未取得建筑施工特种作业人员操作资格证书的羊某荣从事起重吊运指挥作业；未按《建设工程安全生产管理条例》（国务院令第393号）和《建筑施工安全检查标准》（JGJ59-2011）的规定在起重吊运前对作业人员进行安全技术交底。

（三）事故性质

经调查认定，医药高新区天逸河畔1、2、5、6、9#楼及自来水泵房工程“4·26”一般其他伤害事故是一起生产安全责任事故。

五、事故责任认定及处理建议

（一）事故责任人及处理建议

1．羊某荣，无建筑施工特种作业人员操作资格证书从事起重吊运指挥作业，建议由建设行政主管部门处理。

2．朱某明，建平公司项目负责人，对未按规定在起重吊运前对作业人员进行安全技术交底负有管理责任，对无建筑施工特种作业人员操作资格证书从事起重吊运指挥作业失察。朱某明对事故的发生负有责任，建议由泰州市应急管理局依据《安全生产法》第九十二条第（一）项的规定，对其处2020年年收入30%的罚款。

（二）事故责任单位及处理建议

建平公司违法分包施工劳务，由未取得建筑施工特种作业人员操作资格证书人员从事起重吊运指挥作业，在起重吊运作业前对作业人员进行安全技术交底。建平公司对事故的发生负有责任，建议由泰州市应急管理局依据《安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定，对其处以罚款。

六、事故防范和整改措施建议

（一）建平公司，要从事故中深刻汲取教训，严格遵守工程发包、承包规定，坚决杜绝工程转包、违法分包行为。组织施工前，要将有关安全施工的技术要求向施工作业班组、作业人员作出详细说明，并由双方签字确认。要加强安全生产教育培训和考核工作，要保证作业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，未经安全生产教育和培训合格的作业人员，不得上岗作业。要强化施工现场的安全管理，规范起重吊运等危险作业，无证人员一律不得从事起重机械的操作、指挥、司索等作业，严禁违章施工，避免事故的发生。

（二）泰州开源工程设计咨询监理有限公司要加强对施工现场的协调、管理和监督工作，严格合同审查，避免施工单位转包、违法分包行为。要加强施工现场特种作业和作业人员安全教育、安全技术交底工作的监督管理，严禁违章作业，严禁无证人员或者未经培训考核合格人员上岗作业。

泰州市政府“4·26”一般事故调查组