学党史 办实事 | 守护血液透析患者的生命通道

捧着风的少女

7月20日，南京禄口机场新冠疫情发生，从那一天开始，德尔塔病毒肆虐南京、扬州。泰州作为离扬州最近的城市，迅速进入了紧急备战状态，泰州市第四人民医院也一样，采取了严格的疫情防控措施，各临床科室抽调人员支援急诊、隔离病房，肾内科先后派出了两名医师支援急诊和隔离病区，在病房参与排班的值班医师只剩了3个。而肾内科的病人，却依然和往常一样未见明显减少，这就给坚持在岗的医务人员们带来了不一样的挑战！

肾内科的住院病人中，维持性血液透析的病人占了很大一部分比例，尤其是透析血管通路出现问题的患者数量不少。由于透析治疗直接维系着患者的生命，一但血管通路出现问题，无法满足透析治疗需要，患者需要立刻治疗，无法像其他患者可以暂缓住院。在这战“疫”的一个多月中，我们就遇到了两位这样的特殊患者。

越战老兵老陈

第一位患者，是已经有维持性血液透析病史6年多的老陈。老陈是参加过越南自卫反击战的老兵，6年前因为先天性多囊肾发展为肾衰竭，开始维持性血液透析治疗。老陈透析时间长，次数多，且自身血管条件较差，双手腕关节及肘关节处均进行过动静脉内瘘手术，后期老陈右侧的中心静脉出现了狭窄，导致老陈双手的自体动静脉内瘘均闭塞失去透析功能，后来改为股静脉长期导管为通路行血液透析治疗。

7月的时候，老陈透析时股静脉导管再次出现了透析流量不佳，考虑老陈自身血管情况，血液净化中心主任方亚祥根据最新的全生命周期的血管通路规划理念，对老陈进行了整体详细的评估，建议老陈行人工移植物血管动静脉内瘘成形术。由于人工移植物血管动静脉内瘘成形术难度大，目前泰州地区仅少数医院独立开展过，一般患者均是去上海或南京手术治疗，或请专家来泰州手术。然而突发的疫情，公共交通关闭，导致专家进不来，泰州患者也出不去，但老陈的手术却耽搁不得。方亚祥主任之前成功独立开展过人工移植物血管动静脉内瘘成形术，老陈说，主任，我相信你，就找你做。

经过详细的评估准备后，方亚祥主任决定为老陈行右前臂人工移植物血管动静脉内瘘成形术。然而术前又出现了小插曲，由于手术创伤较大，相较于一般在局麻下进行的自体动静脉内瘘成形术，人工移植物血管动静脉内瘘成形术需要在臂丛麻醉下进行，但是术前老陈嘴馋，偷偷吃了点东西，麻醉医师评估后认为不能实施臂丛麻醉，否则有呕吐误吸的风险，但是延期手术病情并不允许。老陈想了想说，主任，你就给我局麻做，我是老兵，跟当年战场上的子弹比，这点疼不算什么我能忍，好不容易准备好的手术，不能拖延了。最终经过充分的评估，方亚祥主任决定采用局部麻醉的方法进行手术。为了能够尽可能减少患者痛苦，方亚祥主任在手术路径上多次精准局部麻醉，但是在打皮下隧道时，巡回护士还是看到了老陈额角的冷汗，然而老陈一声也没有哼。经过团队的共同努力，老陈的人工移植物血管成功植入右前臂，术后震颤杂音均满意。目前老陈已经出院，等到术后局部肿胀消退，就可以使用人工移植物动静脉内瘘透析治疗，拔出股静脉导管了。

内瘘闭塞及时“自救”的老朱

老朱是一名刚透析一年的患者，他对自己的动静脉内瘘情况非常关注，每天都要自行监测内瘘杂音及震颤数次。前不久老朱夜晚突然发现自己的动静脉内瘘没有了杂音和震颤，想起平常血透室医护人员说的话，动静脉内瘘没有震颤要立马去医院就诊。老朱立即联系方亚祥主任。得知老朱的病情后，方亚祥主任早早地赶到医院等候老朱，老朱到达医院后立即对其进行了动静脉内瘘的彩超检查，发现老朱的内瘘果然是被血栓堵塞住，立马给老朱进行物理揉捏，并准备了溶栓治疗，在药物推注完不久，老朱的内瘘就恢复了震颤和杂音，患者的血液透析通路在较少花费的医疗干预下得到了延续。

方亚祥主任介绍说，动静脉内瘘血栓形成堵塞血管通路在透析患者中很常见，然而很多患者尤其是老年患者，因为缺乏一定的医学常识，对于自身动静脉内瘘情况监测不及时，往往不能及时发现内瘘堵塞，都是等到下一次透析时，在血透室才由护士发现内瘘堵塞，这时候已经失去了溶栓治疗的最佳时间时机，再进行取栓介入治疗不仅花费大，同时风险也更高。方亚祥主任介绍了血管通路血栓形成处理“五部法”：首先第一时间发现震颤减弱伴有通路血管疼痛，立即予以物理按摩，新鲜形成的血栓，及早发先后通过按摩揉捏，绝大部分会被“暴力”压碎，随血液“漂流”过程中被自身纤溶系统溶解。另一方面如果因为超滤过多血压下降导致的内瘘闭塞，立即到医院扩容。若前两个不奏效，还可以选择尿激酶溶栓，新鲜血栓形成之后用尿激酶静脉持续泵入，配合手法按摩揉捏，大部分患者的血栓可以完全溶解。对于血栓部分溶解或者完全未溶解的患者，尿激酶仍可以起到松软血栓和预防血栓继续增多的作用，为后期超声引导下经皮内腔血管成形术（PTA）作准备。如果上述方法均不能奏效，下面就是最后的武器：外科手术重建了。因此对于急性血管通路血栓早发现、早干预最为重要。

目前泰州四院血液净化中心有238名透析患者，三班透析，面对繁重的医疗任务，医护人员任劳任怨，严格按照各项规范要求，对照各项质控指标和工作流程，分工到人、职责明确，持续改进。尤其狠抓今年国家卫生健康委医政医管局提出的肾病专业2021年质控工作重点任务，即提高透析患者肾性贫血控制率，取得了较好的成绩。最新的第三方数据分析，泰州市第四人民医院血液净化中心贫血管理达标率在全省名列前茅。近期的疫情防控也是带来了挑战，从预检分诊，到核酸采样及透析过程中，医护人员及患者的防护等工作都是巨大的挑战，疫情虽然给血液净化中心的医务人员带来了很多困难，但在当前加强疫情防控的形势下，他们和患者更加团结，今天叙述的两个事例就是他们战“疫”后方的故事，疫情无情人有情，相信通过我们全体医护人员和病友的共同努力，大家一定能战胜疫情的阴霾！