2021年10月26日12时左右，姜堰区桃源雅居二期工程发生一起起重伤害事故，造成2人死亡，直接经济损失378.1672万元。
依据《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等法律法规的规定，按照泰州市人民政府授权，2021年10月30日，由泰州市应急管理局牵头，泰州市公安局、总工会、住建局、姜堰区应急管理局派员组成事故调查组，并邀请泰州市纪委监委（委派姜堰区纪委监委）派员参加，对这起事故进行调查。事故调查组聘请相关专家组成专家组对事故进行技术鉴定。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、专家论证、综合分析，查明了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关单位和责任人员的处理建议，并提出事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：
一、基本情况
（一）事故相关单位基本情况
1.泰州新润辰建设工程有限公司（以下简称：新润辰公司），略。
2.江苏盛扬工程项目管理有限公司（以下简称：盛扬公司），略。
3.江苏百悦建设有限公司（以下简称：百悦公司），略。
4.江苏中程建筑有限公司（以下简称：中程公司），略。
（二）工程情况
姜堰区桃源雅居二期11#、12#、16#-19#、S1#-S6#楼及其地下室工程是由泰州凰泰房地产开发有限公司投资建设的住宅小区，位于姜堰区东海路西侧姜堰大道北侧，建设规模28639平方米。2020年7月21日，该工程取得《建筑工程施工许可证》。
2020年3月，建设单位将工程施工发包给新润辰公司，双方签订《施工总承包合同》。
2020年7月16日，建设单位将工程监理委托给盛扬公司，双方签订《建设工程监理合同》。
2021年3月16日，新润辰公司将工程17#、18#楼施工升降机租赁、安装拆卸等分包给百悦公司，双方签订《施工升降机租赁合同书》，合同约定施工升降机租赁费用，每台施工升降机进退场费用（包括税票、安装拆卸费、运输费等）。2021年8月，百悦公司向新润辰公司开具了工程服务费的发票。
百悦公司签订《施工升降机租赁合同书》时未取得《江苏省建筑施工机械设备租赁企业行业确认书》，不符合向主管部门告知安装拆卸相关材料要求。2021年2月，新润辰公司与泰州市鑫华建筑工程机械租赁有限公司签订了《机械设备租赁合同》，并与中程公司分别在2021年2月和9月签订拆装合同。经查，新润辰公司与泰州市鑫华建筑工程机械租赁有限公司的租赁合同及与中程公司的拆装合同未履行。
百悦公司承揽了工程的施工升降机租赁及安装拆卸后，该公司法定代表人申某口头将施工升降机的安装拆卸发包给中程公司的职工钱某旺，约定由钱某旺负责组织安装拆卸施工及汽车吊。
中程公司每年收取钱某旺管理费，同意钱某旺以中程公司名义组织相应的起重机械安、拆施工。
（三）事故施工升降机情况
发生事故的施工升降机安装在18#楼（共18层）南侧，规格型号为SC200/200（齿条齿轮式）。安装日期：2021年4月27日，安装高度约60米。2021年5月25日，经江苏祥安检测有限公司安装质量检验合格。2021年6月16日取得《江苏省建筑施工机械设备使用登记证》施工升降机构造示意见上图：
（四）现场勘验情况
该施工升降机每节标准节长1.508米，截面中心距为0.65×0.65米。施工升降机每隔9米水平安装一道附墙架，最高处附墙架安装在18层南阳台上沿，距地面约52米，最高处附墙架以上安装了4节标准节，悬出高度约6米。
事故后，断裂的导轨架坠落至地面分为2段（分别为6节标准节和8节标准节），第二道附墙架与导轨架脱离，向西侧水平倾斜，与导轨架的连接的东侧连接杆断裂。
二、事故发生经过及应急处置情况
（一）事故发生经过
2021年10月25日，新润辰公司项目技术负责人王某生通知申某拆除18#楼施工升降机，申某联系钱某旺安排人员组织拆卸施工。
10月26日上午6时50分左右，钱某旺安排的黄某红、朱某进、钱某布、朱某均等4人到工程现场拆除18#楼施工升降机，因电源问题，4人未进行拆卸作业，离开工程现场，期间王某生安排在拆卸作业现场拉起警戒线。8时左右，盛扬公司总监孙某桥巡查至18#楼，未发现施工升降机拆卸施工。
12时左右，在百悦公司安排维保人员恢复施工升降机电源后，黄某红、朱某进、钱某布、朱某均等4人回到工程现场开始拆卸18#楼施工升降机。黄某红至18#楼塔吊操作室操作塔吊配合拆卸，朱某进在18#楼南侧地面。钱某布、朱某均通过施工升降机西侧吊笼升至距地面50余米高后，爬上吊笼顶，拆除第一道（最高处）附墙架与导轨架标准节连接螺栓，并将第一道附墙架系在18#楼塔吊索具上，导轨架与第一道附墙架分离。此时，升降机导轨架自第二道附墙架以上悬出部分高度约15米。吊笼及导轨架发生摆动，随即向西倾覆，致升降机导轨架从第二道附墙架下数第4节标准节处断裂（共14节标准节），连同西侧吊笼坠落至地面，钱某布、朱某均随吊笼坠落。
（二）应急处置情况
事故发生后，现场人员立即开展施救，并拨打120、110电话，钱某布、朱某均被送至泰州市第二人民医院抢救，当日二人经抢救无效死亡。
三、人员伤亡及直接经济损失情况
1．人员伤亡情况
事故造成2人死亡。
2．事故造成的直接经济损失
事故造成直接经济损失378.1672万元人民币。
四、事故原因和性质
（一）事故直接原因
施工升降机拆卸作业人员未按照《SC型施工升降机使用说明书》的要求逐节拆除标准节，也未按要求先拆除施工升降机第一道附墙架（最高处）以上的标准节，而是先拆除了第一道附墙架与导轨架的连接螺栓，导致附墙架与导轨架分离。此时，施工升降机上端自第二道附墙架以上悬出高度达15米左右，不符合《SC型施工升降机使用说明书》“最大高度时最上面一道附墙架以上悬出高度不得超过7.5m”的要求，加之只有西侧吊笼处于高位，施工升降机上部荷载超出导轨架的抗倾翻力矩，导致事故的发生。
（二）间接原因
1．新润辰公司履行施工总承包安全责任不到位，未采取有效措施督促施工升降机拆卸施工单位按照《建筑起重机械安全监督管理规定》（建设部令第166号）开展安全技术交底、安排专业技术人员及专职安全管理人员监督检查拆卸施工；拆卸施工时，未按《建筑起重机械安全监督管理规定》安排专职安全管理人员对施工升降机拆卸施工进行监督检查。
2．百悦公司违反《建筑工程施工发包与承包违法行为认定查处管理办法》（建市规〔2019〕1号）的规定，违法分包施工升降机安装拆卸施工；施工升降机拆卸施工时未按《建筑起重机械安全监督管理规定》规定安排专业技术人员及专职安全管理人员进行现场监督。
3．中程公司违反《建筑法》的规定，同意钱某旺个人以本单位名义承揽施工升降机拆卸施工；施工升降机拆卸施工前未按《建筑起重机械安全监督管理规定》对作业人员进行安全技术交底，拆卸时未安排专业技术人员及专职安全管理人员进行现场监督。
4．盛扬公司项目总监孙某桥未认真履行安全监理职责，未及时巡查发现并制止施工升降机拆卸施工现场违章行为。
5．钱某旺违反《建筑法》的规定，个人以中程公司名义承揽施工升降机拆卸施工，未对拆卸施工现场实施安全管理。
（三）事故性质
经调查认定，姜堰区桃源雅居二期“10·26”一般起重伤害事故是一起生产安全责任事故。
五、事故责任认定及处理建议
（一）事故责任人及处理建议
1．钱某布，违章拆卸施工升降机，其对事故的发生负有直接责任，鉴于在事故中死亡，建议不予追究。
2．朱某均，违章拆卸施工升降机，其对事故的发生负有直接责任，鉴于在事故中死亡，建议不予追究。
3．钱某旺，个人以中程公司名义承揽施工升降机拆卸施工，未对拆卸施工现场实施安全管理。钱某旺对事故的发生负有责任，建议司法机关依法处理。
4．孙某桥，盛扬公司项目总监，未认真履行安全监理职责，未及时巡查发现并制止施工升降机拆卸施工现场违章行为。孙希桥对事故的发生负有一定的责任，建议由泰州市应急管理局依据《安全生产法》第九十六条的规定，对其处以罚款。
5．王某，新润辰公司项目负责人，对施工升降机拆卸施工现场未配备专业技术人员及专职安全管理人员负有管理责任，对违章拆卸施工升降机失察。王某对事故的发生负有责任，建议由泰州市应急管理局依据《安全生产法》第九十五条的规定，对其处以罚款。
（二）事故责任单位及处理建议
1．新润辰公司未采取有效措施督促施工升降机拆卸施工单位开展安全技术交底、安排专业技术人员及专职安全管理人员监督检查拆卸施工；拆卸施工时，未按规定安排专职安全管理人员对施工升降机拆卸施工进行监督检查。新润辰公司对事故的发生负有责任，建议由泰州市应急管理局依据《安全生产法》第一百一十四条的规定，对其处以罚款。
2．百悦公司违法分包施工升降机安装拆卸施工，施工升降机拆卸施工时未安排专业技术人员及专职安全管理人员进行现场监督。百悦公司对事故的发生负有责任，建议由泰州市应急管理局依据《安全生产法》第一百一十四条的规定，对其处以罚款。
3．中程公司同意钱某旺个人以本单位名义承揽施工升降机拆卸施工，施工升降机拆卸施工前未按规定对作业人员进行安全技术交底，拆卸时未安排专业技术人员及专职安全管理人员进行现场监督。中程公司对事故的发生负有责任，建议由泰州市应急管理局依据《安全生产法》第一百一十四条的规定，对其处以罚款。
六、事故防范和整改措施建议
（一）新润辰公司应深刻吸取事故教训，要严格落实总承包单位施工现场安全生产总责。相关施工实施前，按要求和分包单位配合完成方案交底和安全技术交底工作。建筑起重机械安装拆卸时，项目负责人应当在施工现场履职，项目专职安全生产管理人员应对施工方案实施情况进行现场监督，特别是要确保施工现场各项安全措施落实到位，作业程序、方法始终满足相关要求。采取切实有效措施，加强施工现场安全统一协调、管理，发现存在安全问题的要及时督促整改，确保施工安全。
（二）百悦公司要从事故中深刻汲取教训，要严格遵守工程发包、承包规定，坚决杜绝工程转包、违法分包行为。要强化施工现场安全管理工作，严格按规定配备专业技术人员及专职安全管理人员对建筑起重设备拆卸进行现场监督。切实提高施工现场安全管理水平，及时排查处理施工现场安全事故隐患，确保安全施工。
（三）中程公司要深刻汲取教训，不得以任何方式允许他人以本公司的名义承揽工程施工。严格对照相关法律法规、标准和使用说明书编制施工方案，严格审核、审批流程，确保施工方案的规范、适用。加强安全教育培训和安全技术交底工作，坚决制止作业人员违章作业，避免事故的发生。
（四）盛扬公司要严格落实工程施工安全监理责任，督促项目监理人员严格按要求对分包单位编制的施工方案的有效性、适用性进行认真审核。加强对施工现场的巡查，特别是要对危险性较大的建筑施工机械的安装、拆卸施工开展专项巡查，及时发现安全隐患，立即督促整改，情况严重的，督促停止施工作业。
（五）姜堰区住建局要突出监管重点，要加强对工程施工现场的安全管理和监督检查，特别是对建筑起重机械安装、拆卸等危大工程的安全监管，督促施工项目各方落实主体责任，切实提高建筑起重机械安全管理水平，避免类似事故的发生。
泰州市政府“10·26”一般事故调查组
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