曝光！泰州市通报三起欺诈骗取医保基金典型案例

半夏微

01

犯罪分子利用电子医保凭证

盗刷他人个人账户案

2022年1月17日，举报人发现丈夫医保卡个人账户余额明显异常，于是拨打12345热线，同时拨打110报警。靖江市医疗保障局接到反映后立即开展调查并将线索移送公安部门。经查，犯罪嫌疑人利用技术手段盗取参保人电子医保卡凭证，到江苏某医药连锁有限公司分店购买OTC药品5490元。犯罪嫌疑人全程戴口罩，店员未仔细核对购药人身份证件，导致医保凭证被冒用。目前，犯罪嫌疑人已被公安机关逮捕归案，案件还在进一步审理中。

该药店未按照《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第3号）第二十一条的要求，提供药品服务时未认真核对参保人员有效身份凭证，没有做到人证相符，依据《2021年度泰州市定点药店服务协议》，靖江市医疗保障局对药店做出如下处理决定：责令药店先行垫付参保人员损失5490元；对江苏某医药连锁有限公司片区负责人进行约谈并下发行政管理建议书。

02

泰兴市第二人民医院眼科

重复收取人工晶体费用案

根据群众举报线索，泰兴市医疗保障局2022年1月对参保人员刘某人工晶体使用和医保结算情况开展立案调查，并对泰兴市第二人民医院眼科进行延伸检查。经查，刘某因白内障入院手术，医院重复收取人工晶体费用1380元。经延伸检查，该院眼科2020年1月至4月份期间另有18例重复收费行为，涉及违规金额5490元，合计6870元。

依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条，泰兴市医疗保障局对泰兴市第二人民医院医院下发行政处罚决定书，责令医院退回医疗保障基金6870元，并处1倍罚款6870元。

03

刘某某冒用他人医保凭证案

刘某某，其父亲为优抚对象享受医疗救助，母亲为一般居民医保参保人员。刘父去世后，家人未及时申报终止医保待遇。在此期间，刘某某三次持刘父医疗保障凭证（社会保障卡）到兴化市某卫生院，为其母亲开具高血压、心脏病药物，医保医师陈某、薛某两位接诊医生未认真核验就诊人信息，导致他人医保卡被冒用，造成居民统筹基金和城乡救助资金损失498.49元。

鉴于刘某某积极配合调查，并在调查终结前主动退回医保基金，符合国家医疗保障局《规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》第十四条第二项、第五项应当从轻或减轻处置情形，依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条和《中华人民共和国行政处罚法》第九条第一项的规定，兴化市医疗保障局责令当事人退回医保基金498.49元（当事人已主动退回），并给予警告处罚。依据《泰州市医疗保障定点医疗机构医保医师管理办法（试行）》第15条第15款规定，分别对医保医师陈某、薛某两名医保医师作出扣2021年度积分2分的处理。

文章来源：泰州医保